Caso clínico para la historia: nódulo de la hermana de María José

Cuál es el Diagnóstico?. Nódulo de la Hermana María José (Sister Mary Joseph's nodule).

Paciente femenina de 62 que se presentó a la consulta con nódulo umbilical ulcerado y sangrado vaginal.
Cuál es el diagnóstico?

La biopsia del nódulo umbilical reveló adenocarcinoma endometrial metastásico, que se comportaba como fuertemente positivo tanto para receptores de estrógenos como de progesterona.

Una TAC de abdomen y pelvis certificó la presencia de metástasis umbilical (Figura 1). Además, la TAC mostró un tumor de útero y cérvix con metástasis anexial izquierda (Figura 2).
Se inició radioterapia urgente, la cual fue exitosa en detener la hemorragia, comenzándose tratamiento con medroxiprogestrona.

Fig. 1: TAC que muestra el nódulo ulcerado (flecha).

Fig. 2: TAC que muestra útero aumentado de tamaño (flecha larga) y masa anexial (flecha corta).


El nódulo de la Hermana María José (Sister Mary Joseph's nodule) es una metástasis umbilical originada en una enfermedad maligna intraabdominal o intrapélvica. 
Se le dió ese nombre, por una religiosa Americana que colaboraba en la Clínica Mayo, quien fue la primera en encontrar una asociación entre los nódulos umbilicales y cáncer abdominal. 
El nódulo está usualmente fijo, irregular, duro, ulcerado, sangrante, suele exudar líquido, y frecuentemente se sobreinfecta. El tumor primario suele ser genitourinario, gastrointestinal o ginecológico. La diseminación al ombligo puede ser por vía hematógena, linfática, extensión directa, por restos embriológicos, hernia ventral o iatrogénica (1). La presencia de metástasis umbilical implica en si mismo un muy mal pronóstico, con una sobrevida promedio de 11 meses (2).


Traducción de:
Sister Mary Joseph's nodule
Alysa Fairchild*, Michele Janoski and George Dundas 
Department of Radiology Oncology; Department of Oncologic Imaging; Department of Radiation Oncology, Cross Cancer Institute, Edmonton, Alta. 
CMAJ • March 27, 2007; 176 (7). doi:10.1503/cmaj.060847


Conclusiones del Caso.
La Hermana María José, cuyo verdadero nombre era Julia Dempsey (1856-1939), nació en Rochester (Minnesota), era hija de inmigrantes Irlandeses. Se ordenó como religiosa a los 22 años, llegando rápidamente gracias a su capacidad, a ser la Directora de la Congregation's missionary School de Ashland en Kentucky cuando tenía 24 años. En 1889 fue trasladada al Hospital de Saint Mary en Rochester (hoy Clínica Mayo). 
Cuando en 1883, un tornado arrasó la ciudad de Rochester, las Hermanas de la congregación solicitaron al cirujano más competente de la región, William Worral Mayo (1815-1911), que fundara un hospital, para lo cual aportaron una suma de dinero de 2000 dólares. Este Hospital, se fundó el 1º de Octubre de 1889 con cinco enfermeras y trece pacientes. Durante el primer año se llevaron a cabo 300 intervenciones quirúrgicas que llegaron a 600 en 1906.
La Hermana María José se incorporó sin tener ningún conocimiento de enfermería el 10 de Noviembre de 1889, adquiriendo sus primeros conocimientos de Edith Graham, futura esposa de Charles Mayo, hijo de William, y sucesor de su padre como Director del Hospital. Luego de seis semanas de trabajo, la Hermana fue nombrada Enfermera Jefe, y en un año llegó a ser la primera ayudante quirúrgica de William Mayo.

Sister Mary Joseph.

Fue la Hermana María José, la que primero observó la presencia de un nódulo paraumbilical en pacientes que luego eran diagnosticadas de cáncer intraabdominal. William Mayo publicó un artículo en 1898 sobre este nódulo, pero no fue sino hasta 1949 cuando Hamilton Bailey utilizó por primera vez el nombre de nódulo de la Hermana María José, que dicho sea de paso es el único epónimo que lleva el nombre de una enfermera. (historiadelamedicina.org)

Bibliografía
Hillm M.; O'Leary, P. (1996). Vignettes in Medical History. Sister Mary Joseph and her Node, American Surgeon, 62 (4), 328-329.
Jamieson, E.; Sewall, M.; Suhrie, E. (1968). Historia de la enfermería, México, Interamericana.
Stokes, M. A. (1993). Sister Mary Joseph's Nodule. Irish Medical Journal, 86 (3), 86.


1. Storer H. Circumscribed tumour of the umbilicus closely simulating umbilical hernia. Boston Med Surg J 1864;19:73. 


2. Dubreuil A, Dompmartin A, Barjot P, et al. Umbilical metastasis or Sister Mary Joseph's nodule. Int J Dermatol 1998;37:7-13.[CrossRef][Medline]

Revisión básica: ¿Manitol o hipertónico en el trauma intracraneal?

¿Manitol o hipertónico en el trauma intracraneal? Metaanálisis de ensayos randomizados controlados

La elevación de la presión intracraneal (PIC) es indicador de un mal  pronóstico en la injuria cerebral traumática (ICT). Tanto el manitol como las soluciones salinas hipertónicas se utilizan para el tratamiento de la PIC elevada en pacientes con ICT.

El objetivo de este metaanálisis fue comparar el uso del manitol versus las soluciones salinas hipertónicas  para el control de la PIC en pacientes con ICT.

Para esto se seleccionaron ensayos clínicos randomizados en adultos con ICT y evidencia de elevación de la PIC, comparando el efecto del manitol y las soluciones salinas hipertónicas sobre PIC.

El método primario de medición fue la reducción media de la PIC.

Se incluyeron seis estudios, que comprendían 171 pacientes (599 episodios de PIC elevada). La diferencia media ponderada de reducción de la PIC, usando soluciones salinas hipertónicas comparadas con manitol fue de 1,39 mmHg (95% CI -0.74 a 3.53).

Los autores encontraron que las diferencias metodológicas entre los estudios limitaban las conclusiones del metaanálisis.

La conclusión principal fue que la evidencia demuestra que ambos agentes disminuyen efectivamente la PIC. Existiría una tendencia que favorece el uso de soluciones salinas hipertónicas en pacientes con ICT.

Emerg Med J 2014;31:679-683 

Imágenes: Guía práctica clínica IMSS. 

VirScan: Un sólo que examen podría detectar cada virus que te ha infectado

VirScan es una tecnología que permite analizar de forma exhaustiva los anticuerpos virales presentes en la sangre de una persona, para así descubrir a qué virus ha estado expuesta a lo largo de su vida. Los resultados, publicados en Science, arrojan luz sobre el funcionamiento del sistema inmunitario y podrían utilizarse para mejorar el diseño de vacunas. 

Cada virus que penetra en el cuerpo humano deja una huella inmunitaria casi imborrable. Además de causar enfermedades, un virus modifica para siempre el sistema inmunitario del huésped mediante el desarrollo de anticuerpos, y también predispone al sujeto al desarrollo de otras patologías en el futuro.

Conocer la interacción entre el sistema inmunitario y el conjunto de virus que infectan a los humanos –conocido como viroma– puede tener implicaciones en la investigación de nuevas vacunas.

Ahora, la revista Science publica un estudio sobre el desarrollo de una nueva técnica, VirScan, que permite con un solo análisis de sangre ‘dibujar’ el paisaje virológico al que una persona ha estado expuesta a lo largo de su vida.

En el estudio, coordinado por científicos de la Harvard Medical School de Boston, ha colaborado Christian Brander, investigador ICREA de IrsiCaixa, institución impulsada por la Obra Social “la Caixa” y el departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Parte de la financiación ha derivado del proyecto de investigación de la vacuna contra el sida HIVACAT.

Además de causar enfermedades, un virus modifica para siempre el sistema inmunitario del huésped

Para los expertos, lo que hace único a VirScan es su nivel de alcance. Mientras que en la actualidad es necesario que un médico encargue una prueba para detectar un virus en concreto, esta nueva tecnología permite identificar todos los virus a los que se ha expuesta una persona, ya sea a través de una infección o de una vacunación, con un único análisis y por un precio aproximado de 25 dólares.

La prueba caracteriza el espectro completo de respuestas generadas por las células del sistema inmunitario encargadas de producir anticuerpos contra los virus, las llamadas células B.

“Conocer las huellas que dejan las infecciones en el sistema inmunitario nos permitirá saber cómo este pasado inmunitario determinará la respuesta ante nuevos ataques virales”, explica Brander. “El gran reto para desarrollar nuevos tratamientos es averiguar qué anticuerpos nos protegen contra una enfermedad, y para ello primero hay que saber cuáles tenemos ya en el organismo”.

Por ejemplo, poseer una “fotografía de alta resolución” de la respuesta inmunitaria de las personas portadoras del VIH podría ser útil de cara al diseño de vacunas para inducir anticuerpos contra este virus.

“Podríamos analizar la respuesta de las células B en las personas que controlan la infección por sí solas, sin la necesidad de tratamiento antirretroviral, los llamados controllers, y buscar qué parte de su respuesta es diferente a la de las personas que no pueden controlar la infección”, añade.

Esto podría tener implicaciones no solo para la vacuna preventiva, sino también para la terapéutica. VirScan es fácilmente ampliable para integrar otros patógenos como bacterias, hongos y protozoos.

El hallazgo podría tener implicaciones no solo para la vacuna preventiva, sino también para la terapéutica

Diferencias entre poblaciones

Para desarrollarlo, los científicos crearon una biblioteca de péptidos –fragmentos cortos de proteínas derivadas de virus– que representaban a 206 virus y más de 1.000 cepas o variantes. Luego analizaron muestras de sangre de 569 personas distribuidas en cuatro países: EE UU, Perú, Sudáfrica y Tailandia.

Aunque los ejemplares fueron divididos en grupos en función de la edad, la localización geográfica y de si eran portadoras o no del VIH, los científicos hallaron que la gran mayoría de sistemas inmunitarios reconocía el mismo pequeño número de péptidos.  

Este patrón sugiere que el sistema inmunitario de muchos individuos ataca la misma porción de proteína en un virus, lo que podría tener implicaciones importantes para la comprensión del sistema inmunitario y el desarrollo de vacunas.

Los resultados detectaron anticuerpos para un promedio de diez virus por persona. Los más frecuentes fueron aquellos que infectan comúnmente a los humanos, como el citomegalovirus y el Epstein-Barr (principales responsables de la mononucleosis infecciosa) y el rhinovirus (responsable del resfriado común).

Un 88,1% de las muestras dieron positivo para el análisis de Epstein-Barr; un 75,2% en rhinovirus B; un 73,9% en rhinoviurs A; un 58,4% en el de la gripe A; un 37,3% en el de la polio –debido a la vacunación contra esta enfermedad– y un 24,4% en el de varicela zoster.

Los análisis de VirScan revelaron que, en general, las personas residentes fuera de EE UU presentaban mayores frecuencias de exposición o infección por un virus, probablemente debido a las diferencias en densidad de población, prácticas culturales, medidas sanitarias o susceptibilidad genética.

Los resultados detectaron anticuerpos para un promedio de diez virus por persona

Estudios sobre VIH

Al comparar los resultados entre personas VIH positivas y negativas, se detectó que las portadoras presentaban con más frecuencia un resultado positivo para otros virus, incluidos el HSV2 (causante del herpes genital), el citomegalovirus y el herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi (un cáncer de la piel frecuente en personas VIH positivas).

Esto confirma estudios anteriores que indicaban un riesgo más elevado de coinfección en personas portadoras del VIH. También se descubrieron diferencias serológicas desconocidas hasta el momento, como una mayor presencia de anticuerpos contra el adenovirus B (asociado con resfriados, conjuntivitis, difteria, bronquitis o neumonía) o el virus respiratorio sincitial.

Estos resultados pueden orientar sobre la forma en que la infección por VIH altera el equilibrio entre la inmunidad del huésped y los virus, así como ayudar a identificar los agentes patógenos que podrían aumentar la susceptibilidad al VIH y otras infecciones.

Brander apunta la posibilidad de que en un futuro cercano pueda incluirse en el estudio una cohorte de Barcelona, formada por personas a las que se monitorice cada 2-3 meses por su alto riesgo de exposición al VIH. “Mientras no están infectados, queremos entender qué factor o factores hacen que cuando se exponen al virus no se infecten”, razona el investigador.

Cómo actúan los agentes infecciosos

Cuando un microorganismo se introduce en el cuerpo humano, el sistema inmunitario activa una respuesta para eliminarlo. Durante ese tiempo, la persona está enferma. Tras controlar la infección, el sistema inmunitario crea una respuesta de memoria específica capaz de recordar al patógeno.

De esta forma, si el agente infeccioso vuelve a aparecer, se puede responder con mucha más rapidez, impidiendo que se desarrolle la enfermedad. Una vacuna es una sustancia que enseña al sistema inmunitario a reconocer y defenderse contra virus o bacterias que causan una enfermedad. El sistema inmunitario reconoce los agentes de la vacuna como extraños y los recuerda, de forma que cuando el microorganismo aparece, el sistema inmunitario ya está preparado para responder.