Caso clínico : Ictericia

Mujer de 80 años que acude por dolor abdominal e ictericia.

Antecedentes personales:

HTA, Hipercolesterolemia, DM tipo 2 insulinizada.

TTO actual: Olmesartán 40 mg  (1-0-0), Indapamida 1,5 mg (1-0-0), Atorvastatina 10 (0-0-1), Metformina 850 mg (1/2-1-1/2), Insulina glargina 26 U/noche, Insulina aspart (16-20-10).

Enfermedad actual:

Hace 15 días comienza con diarrea profusa acompañada de dolor abdominal con mejoría parcial tras dieta. Refiere desde ayer intenso dolor abdominal que localiza en hipocondrio derecho acompañado de nauseas y vómitos de aspecto bilioso. Refiere también prurito en ambos brazos.

Exploración general:

Tª 37ºC.   TA 110/50 mmHg.   Fc 71 lpm.    SatO2 96%

Ligeramente afectada (dolor y nauseas), Consciente y orientada, Bien perfundida  e hidratada. Eupneica. Ictericia de piel y conjuntival.

Abdomen: globuloso, blando y depresible, dolor intenso a la palpación de hipocondrio derecho con Murphy (+), sin signos de peritonismo.

Resto anodino.

Exploraciones complementarias:

ECG, Rx Tórax y Abdomen: sin alteraciones valorables

Analítica: Bilirrubina total 6,21 / Bil Directa 5,56 / Creatinina 1,27 / Urea 66 / Glucosa 168 / Na 141 / K 4,25 / Amilasa 53 / Fosfatasa Alcalina 300 / Gamma GT 930 / ALT-GPT 339 /AST-GOT 318 / Hematíes  3.7 / Hb 11,8/ Htc 35,9 / VCM 97,9 / Leucocitos 11.300 (Nt 87,5  Linf 5,6  Mon 5,8 Eos 0,8 Bas 0,3).

Llegados a este punto para identificar el nivel de la colestasis, disponemos de la ECOGRAFÍA como primer arma. -> queda cursada y mientras le llaman de Rx pasamos a la paciente a un Box,  aviso a un MIR y le hacemos nosotros una Eco preliminar, conseguimos identificar la vesícula y nos quedamos contentos. Al rato llega el informe y las imágenes de la ECO realizada por el radiólogo: Vesícula distendida con presencia de barro biliar y microlitiasis, sin signos de colecistitis aguda. Vía biliar intra y extrahepática significativamente dilatada, El colédoco mide aproxidamente 2,5 cm y se encuentra dilatado hasta su tercio distal, donde se visualiza presencia de material hiperecogénico y posible litiasis. conducto pancreático ligeramente dilatado. Hígado de bordes lisos con aumento difuso de su ecogenicidad sugestivo de esteatosis/hepatopatía difusa.

Dx presuntivo?

Cuestiones a responder:

– Diferencias entre cólico biliar, colecistitis y colangitis.

– Causas de elevación de bilirrubina directa=conjugada.

– Causas de elevación de bilirrubina indirecta = no conjugada.

– ¿Qué se pede hacer con nuestra paciente ictérica?

Taller de redacción de artículos científicos.( Mérida; Yucatán )

¿Que signo radiológico observan?

¿Cual es una de las principales causas 

de esta entidad radiológica?

¿Que pronóstico tiene si aparece este signo?

Guías KDIGO de Enfermedad Renal Crónica 2015

Guías KDIGO de Enfermedad Renal Crónica 2015 

Nomenclatura y niveles de evidencia: 

Nivel 1. "Nosotros recomendamos": muchas personas en su situación seguirán la acción recomendada. 

Nivel 2. "Nosotros sugerimos": la mayoría de las personas en su situación seguirán la acción recomendada, pero muchos otros no la seguirán. 



Grado: 
A. Alta evidencia
B. Moderada evidencia
C. Baja evidencia
D. Muy baja evidencia.

La enfermedad renal crónica es definida como el conjunto de anormalidades en la estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Es clasificada según la causa, la categoría de la tasa de filtración glomerular y la albuminuria (ver gráfico)


Cualquiera de los siguientes se considera marcador de enfermedad renal (si ésta presente más de 3 meses, se habla de enfermedad renal crónica):

. Albuminuria > 30 mg/24 horas; relación albuminuria/creatinuria de >30 mg/g (ambas medidas SON EQUIVALENTES)

. Anormalidades en el sedimento urinario

. Trastornos electrolíticos u otros por trastornos tubulares

. Anormalidades detectadas por histología

. Anormalidades estructurales detectadas por imágenes

. Historia de trasplante renal

. Tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 (categoría G3a-G5)


--> Estadificación de la enfermedad renal crónica: ver gráfico arriba.

. Es importante descartar una causa sistémica de la enfermedad renal crónica y documentar apropiadamente la glomerulopatía por muestras histológicas. 


--> Predictores de pronóstico en enfermedad renal crónica: 

. Causa de la falla renal crónica
. Categoría de la falla renal crónica
. Categoría de la albuminuria
. Otros factores de riesgo y comorbilidades. 

Por lo anterior, es importante una adecuada clasificación del paciente. 

--> Evaluación de la falla renal crónica

. Cronicidad

. Siempre que se halle tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml/min, revisar mediciones previas: si la TFG duró disminuida más de 3 meses se considera falla renal crónica; de lo contrario, estamos enfrentando una falla renal aguda. 

. Causalidad

. Tener en cuenta: historia personal y familiar, factores sociales y ambientales, medicamentos, examen físico, exámenes de laboratorio, imaginología y diagnóstico patológico. 

*Evaluación de la TFG:

. Usar creatinina sérica y ecuaciones para estimar la TFG (1A)

. Cistatina C o medición de la depuración para confirmar la estimación, en circunstancias específicas (2B)

. Se recomienda usar ecuaciones para estimar la TFG más que usar creatinina sérica sola (la ecuación recomendada es CKD-EPI 2009)

. La cistatina C podría ser utilizada en aquellos con TFG 45-59 ml/min que no tienen marcadores de falla renal si se requiere confirmación de ERC (2C)

. TFG cys/TFG cr-cys <60ml/min = falla renal crónica

. TFG cys/TFG cr-cys >60 ml/min = no hay falla renal crónica

* Evaluación de la albuminuria.

. Se recomienda para la evaluación inicial de la proteinuria, en orden descendente de preferencia, y primera muestra de la mañana:

1. Relación albuminuria/creatinina en orina
2. Relación proteinuria/creatinina en orina
3. Lectura automatizada de proteínas con la tirilla Del uroanálisis
4. Lectura manual de proteínas Desde el uroanálisis.

. Las dos primeras relaciones descritas arriba, se prefieren al uso aislado de concentración de albúmina o proteínas en orina.

. Para confirmar los resultados puede establecerse la proteinuria o albuminuria en orina de 24 horas.

. Si se sospecha proteinuria no derivada de albúmina, usar medición de proteína de Bence Jones.

 Abordaje de la proteinuria: 

Lo primero a descartar si hay proteinuria, es la infección. Posteriormente medir ACR (relación albuminuria/creatinuria en orina ocasional).

• Si la primera medición es mayor a 300 mg/gm, remitir a especialista para posible biopsia renal.
• Si la medición es mayor a 30 mg/gm, efectuar dos muestras adicionales dentro de los dos próximos meses para confirmar el hallazgo. Si hay al menos una de las dos muestras positivas y existe hematuria, remitir al especialista.
• Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria incrementada e iniciar tratamiento.
• Recordar que la muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la mañana.

Definición, identificación y predicción de la progresión de enfermedad renal crónica

Evaluar la tasa de filtración glomerular y la albuminuria anualmente; en aquellos con mayor riesgo de progresión, evaluar con más frecuencia

Se considera declinación significativa, si hay caída del 25% o más de la tasa de filtración glomerular. 

La caída de más de 5 ml por minuto por 1,73 m² por año se cataloga como rápida declinación.

Si existe progresión de la enfermedad renal, revisar el manejo y examinar causas reversibles de deterioro de la función renal.

Tratamiento de la progresión y las complicaciones de enfermedad renal crónica

Prevención de la progresión de enfermedad renal crónica.

• Control de la presión arterial de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresión, presencia de retinopatía y grado de intolerancia a la medicación.
• Interrogar acerca del mareo postural y chequear la hipotensión postural, regularmente. En ancianos, estar atentos a trastornos electrolíticos, deterioro agudo de la función renal y efectos adversos a medicamentos. 
• La meta de presión arterial en pacientes diabéticos y no diabéticos con falla renal crónica y albuminuria <30 mg/día es <140mmHg/90
• Si la albuminuria es > 30 mg/día, la meta de presión arterial es menor de 130mmHg/80
• Está indicado el uso de IECAS o ARAII en adultos con falla renal crónica y albuminuria mayor de 300 mg/día. No está demostrada la utilidad de la combinación de ambos tipos de medicamento al tiempo.
• Considere a todos los pacientes con falla renal crónica como de alto riesgo para falla renal aguda 
• Disminuir ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con diabetes o sin diabetes y tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73m².
• Evitar alta ingesta proteica mayor de 1,3 g/kg/día en adultos con falla renal crónica en riesgo de progresión.
• La meta de hemoglobina glicosilada es cercana al 7% para prevenir o retrasar la progresión de complicaciones micro vasculares de diabetes incluyendo enfermedad renal diabética. 
• Puede perseguirse una meta más estricta impacientes que no tengan riesgos de hipoglucemia, con gran carga de comorbilidades o limitada expectativa de vida.
• Recordar el control glicémico junto con otras intervenciones como control de presión arterial y riesgo cardiovascular, de estatinas, terapia antiplaquetaria y uso de IECAS o ARAII.
• Es recomendable la ingesta menor de 2 g de sodio (5g de cloruro de sodio) por día: en la falla renal, se presenta deterioro de la excreción de sodio. A su vez, se incrementa la presión arterial y la proteinuria, induciendo hiper filtración glomerular y contrarrestando la respuesta del bloqueo del eje Renina angiotensina aldosterona.
• No hay evidencia suficiente para respaldar o rechazar el uso de agentes uricosúricos en pacientes con falla renal crónica e hiperuricemia sintomática o asintomática, para retrasar la progresión enfermedad renal crónica.
• En pacientes con falla renal crónica, es importante: actividad física aeróbica al menos 30 minutos cinco veces por semana; índice de masa corporal entre 20-25; suspender el tabaquismo.